Op weg naar een nieuwe beleidsregel bijzonder tandheelkunde

19 mei 2022

In februari van dit jaar is er een overleg geweest over aanpassing van de beleidsregel inzake de definitie van een CBT. Het overleg was geïnitieerd door de NZa waarbij uitgenodigd waren ZN, KNMT, de patiëntenfederatie en Cobijt. De reden was dat de NZa een brief had ontvangen van een centrum dat in de problemen kwam, omdat het van een van de zorgverzekeraars niet meer het X831 tarief mocht declareren.

Deze zorgverzekeraar is van mening dat het betreffende centrum niet voldoet aan de huidige beleidsregel. Een beleidsregel die al jaren werd/wordt gedoogd.
De NZa heeft de beleidsregel doorgenomen en kwam tot de conclusie dat de huidige beleidsregel niet wordt gehandhaafd. Handhaven zou ook niet mogelijk zijn omdat er dan maar één centrum zou blijven bestaan. Vandaar dat de NZa de beleidsregel wil aanpassen zodat de centra daarna netjes aan de wet voldoen.

De NZa heeft gevraagd aan ZN en Cobijt om samen naar dit onderdeel van de beleidsregel te gaan kijken. Direct daarop zijn we medio maart samen met ZN begonnen met de vraagstelling ‘wat is een CBT?’. Eerst in algemene termen, waarbij ook uitvoerig gesproken is over de visie van Cobijt in dezen.

In april liet de NZA ons plotseling weten dat ze van ZN/Cobijt medio april/mei, doch uiterlijk 1 juni 2022 een gezamenlijk voorstel wil ontvangen betreffende een nieuwe Beleidsregel bijzondere tandheelkunde instellingen. De tijd vanaf 1 juni hebben zij nodig om de juiste stappen te kunnen zetten om de nieuwe beleidsregel te formaliseren.

Op dat moment waren wij nog volop in gesprek met ZN. Op die betreffende middag is in een kort tijdsbestek een eerste voorstel voor een voorlopige beleidsregel opgesteld. Eentje waarvan de mogelijke gevolgen op dat moment nog niet helder waren. Er werd ons toen ook verteld dat er sprake is van tijdsdruk, omdat in het geval we er niet samen uit zouden komen, de NZa het aan de verzekeraars over gaat laten om te bepalen wat een CBT is en om vervolgens handhaving in te zetten.

In dit gesprek was het meest belangrijk: wanneer spreken we over een CBT? Al snel viel de term ‘differentiaties’, omdat hiermee de opleiding en bekwaming als tandarts voor bijzondere zorggroepen in de tandheelkunde, belangrijke uitgangspunten zijn. Daarnaast bracht ZN de term ‘Stepped Care’ in, met de bedoeling om het uitgangspunt goede nuttige en zuinige zorg “zo gewoon als mogelijk en zo bijzonder wanneer mogelijk” te stimuleren.

In de eerste week van april heeft ZN het een en ander als voorstel op papier gezet en naar ons toegestuurd. Wij hebben dit naar de overige bestuursleden gestuurd en hebben, na een vergadering met het voltallige bestuur contact opgenomen met ZN en hen medegedeeld dat wij zonder verder overleg met de achterban, en zonder afstemming met de achterban niet akkoord kunnen gaan met het voorstel. Ook zijn er te veel openstaande (juridische) vragen.

Het tijdspad staat niet ter discussie en vanzelfsprekend hebben wij aangegeven naar de NZa en ZN dat wij er voorstander van zijn om gezamenlijk tot een beleidsregel te komen. Het alternatief is een nog veel slechter scenario. Zodoende hebben wij dit strakke tijdschema opgezet naar de leden toe.

Dat doen we als volgt:

  • 22 april: Brief uitsturen met uitleg en de concept nieuwe beleidsregel om iedereen te informeren en te raadplegen. We hebben verzocht uiterlijk 6 mei te reageren. Ondanks het zeer krappe tijdschema ontvingen we vele reacties en ook veel aanmeldingen voor het overleg/gesprek op 11 mei. Heel veel dank hiervoor!
  • 6 mei: We hebben vanzelfsprekend alle brieven zorgvuldig gelezen en per brief alles puntsgewijs samengevat. Deze punten hebben we ook per categorie samengevat. (Zie verder.)
  • 11 mei: Rondetafelgesprek. Op 11 mei zijn we met veertien leden, die zich hadden aangemeld live bij elkaar gekomen: José van Elswijk, Gregor van der Heijden, Fenna Eefting, Nicole Theeuwisse, Rick van der Pas, John Jansen, Mariëlle Geertman, Hellen Blom, Leonard Wetzels, Sandra Verschoof, Wim van Ouwerkerk, Willem Fennis, Marjolein van Stiphout, Peter Lansen en Harry Reintsema.
    We hebben daarbij gestreefd naar een doorsnede qua reactie, soort centrum, groot en klein, verschillende differentiaties/aandachtsgebieden, man/vrouw, manager/tandarts.
    Van de brieven die ondertekend zijn door meerdere mensen hebben we één van de ondertekenaars uitgenodigd.
    Het was een constructief overleg waarbij we onder de indruk waren van de ontzettend grote betrokkenheid van de leden. Iedereen was het ermee eens dat het belang van de patiënt voorop moet staan. We willen allemaal de kwaliteit van de verlening van mondzorg aan de bijzondere zorggroepen bevorderen, de continuïteit van deze zorg waarborgen en het belang hiervan uitdragen.
  • 14 mei: Verslag met de belangrijkste aandachtspunten opgesteld en ter toetsing naar de aanwezigen gestuurd met de vraag of dit de juiste weergave is.
  • 17 mei: Bestuur spreekt met ZN de uitkomsten van de discussie op 11 mei.
  • Eind week 20: Terugkoppeling naar alle leden over het voorstel, de procedure en de uitkomst van het gesprek.
  • Week 21 (zo mogelijk): Informeren van de leden over de definitieve versie die ZN aan de NZa voorlegt.


Belangrijkste bevindingen

In de reacties en tijdens het gesprek werd al snel duidelijk dat een aantal zaken in het voorstel van ZN veranderd moet worden, waarbij de belangrijkste uitgangspunten zijn:

  • De missie en visie van Cobijt: de kwaliteit van de zorgverlening aan bijzondere groepen te bevorderen en de continuïteit te garanderen.
  • De beleidsregel geeft aan wanneer er sprake is van een CBT.
  • De toetsing van de kwaliteit van zorg van een CBT wordt geborgd door de accreditatiecommissie en visitatie door Cobijt.
  • Aantoonbare zorg met behulp van een VBHC systeem kan als streven/gewenste richting genoemd worden.
  • De huidige kleine goed functionerende centra moeten kunnen blijven bestaan.
  • De term differentiatie wordt gedefinieerd omdat dit een belangrijk onderscheidende ‘specialisatie’ kenmerkt voor de BT.
  • De ‘Stepped Care’ gedachte komt te vroeg en vraagt meer tijd voor uitwerking.
     

Een belangrijk doel is dat enkele goed functionerende kleine(re) centra, niet in gevaar komen. ZN heeft in eerdere gesprekken aangegeven dit uitgangspunt met ons te delen. Deze kleinere centra zijn ontzettend belangrijk voor continuïteit en kwaliteit van zorg aan kwetsbare groepen en hebben een belangrijke regiofunctie.

Voor kleine centra die (nog) niet kunnen voldoen aan de eisen, wordt een oplossing geboden. Zij kunnen een ‘model samenwerkingsovereenkomst op zorginhoudelijke gronden’ gebruiken om een samenwerking aan te gaan met een ander centrum. Ze kunnen dat doen samen met meerdere kleinere CBT's of met een groot CBT. Cobijt stelt hiervoor een samenwerkingsovereenkomst op, zodat samenwerkende centra aan de eisen kunnen voldoen. Deze modelovereenkomst gaat over de samenwerking op zorginhoudelijke gronden en niet financieel. Het staat centra natuurlijk vrij om ook een verdergaande samenwerkingsovereenkomst aan te gaan met elkaar.

We hebben met elkaar de zaken zeer goed besproken en zijn ons ervan bewust dat wellicht niet iedereen even blij is met een nieuwe beleidsregel, maar het is geheel in lijn met de missie en visie van Cobijt. We hebben op 11 mei met z'n allen echt gekozen voor het belang van de patiënt.

Met betrekking tot de procedure is nog de vraag gesteld of het voorstel ter instemming voorgelegd moet worden aan de ALV. Dit hoeft niet, omdat we een zeer zorgvuldige en uitgebreide raadpleging van de achterban hebben gedaan. Het bestuur heeft als taak en mandaat op te treden namens Cobijt naar ZN, uiteraard in nauwe afstemming met de leden. Cobijt is een vereniging van en voor leden (zowel de zorgverleners als de managers/bestuurders zijn lid of kunnen lid worden) in georganiseerd verband en daarom door ZN uitgekozen als gesprekspartner.

Met nadruk willen we erop wijzen dat het om een voorlopige tekst voor een beleidsregel gaat, die nog verdere uitwerking en evaluatie behoeft. Alles vanuit het centrale idee dat wat goed is behouden moet blijven.

We willen als bestuur onze dank uitspreken aan alle leden die input hebben gegeven. Op deze wijze hebben wij kennis kunnen nemen van alle opvattingen, wensen en ideeën. Een samenwerking die ons in staat stelt snel te anticiperen op de situatie die voorligt en zelf blijven medebepalen hoe de beleidsregel wordt opgesteld.

Ten slotte willen we nog speciaal de leden bedanken die met ons op 11 mei in Utrecht samen hebben gezeten om tot het onderstaande voorstel te komen.

 

Uitkomsten rondetafelgesprek 11 mei

Centrum voor bijzondere tandheelkunde (CBT)

Een CBT is een instelling die zich kenmerkt door een samenwerkingsverband van tandartsen met specifieke competenties. Er wordt consultatie, diagnostiek en behandeling verleend aan patiënten met bijzondere tandheelkundige problematiek. De te behandelen patiënten kennen een zodanige problematiek dat de hulp redelijkerwijs niet (volledig) kan worden geboden door de huistandarts. 

De aard van de specifieke problematiek vereist veelal een multidisciplinaire aanpak en kan zijn gelegen in de tandheelkundig-technische moeilijkheidsgraad en/of in de problemen van lichamelijke en/of verstandelijke aard en/of de psychische problematiek van de te behandelen patiënt.

Verwijzing naar een CBT ligt in de rede indien de moeilijkheidsgraad van een behandeling ofwel de omstandigheden waaronder de behandeling plaatsvindt zodanig is dat deze redelijkerwijs niet in de huispraktijk kan worden verleend of indien een multidisciplinaire behandeling noodzakelijk wordt geacht.

De bedoelde hulp kan alleen worden verstrekt als dit vooraf schriftelijk met de betreffende zorgverzekeraar is afgestemd via een machtiging.

Een CBT moet voldoen aan de vereisten zoals hieronder geconcretiseerd: 

  • Het CBT levert multidisciplinaire zorg/behandelingen die specifieke kennis en vaardigheden van de zorgverleners vragen.
  • De genoemde specifieke kennis en vaardigheden worden verworven door middel van het succesvol volbrengen van een door een wetenschappelijke vereniging erkende opleiding in één van de differentiaties, te weten Angstbegeleiding, Gehandicaptenzorg, Gerondontologie, Gnathologie, Kindertandheelkunde, Maxillofaciale problematiek.
  • Het CBT levert passende zorg, meestal zijnde multidisciplinair/multiprofessionele interdisciplinair/interprofessionele zorg aan de patiënt.
  • Continuïteit en de aanwezigheid van de benodigde specifieke kennis en vaardigheden moeten gewaarborgd zijn. Dit betekent dat in het centrum tenminste twee tandartsen werkzaam moeten zijn, waarvan tenminste één in het bezit van een van de bovengenoemde differentiaties.
  • Alle tandartsen samen dienen tenminste 0,8 fte werkzaam te zijn.
  • Spoedgevallen moeten op elk moment opgevangen kunnen worden via een regeling voor spoedeisende klachten, overeenkomstig de eisen van de beleidsregel binnen het toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw.
  • De instelling vervult haar taken via toetsbare protocollen; de output beantwoordt aan nader te formuleren kwaliteitseisen.
  • Kleinere centra kunnen, indien ze niet aan de eisen kunnen voldoen, een samenwerkingsovereenkomst op zorginhoudelijke gronden aangaan met een groter centrum. Cobijt stelt hiervoor een samenwerkingsovereenkomst op.

Het CBT dient jaarlijks, samen met de twee representerende zorgverzekeraars een verzoek tot toetsing in bij de NZa. Na goedkeuring geeft de NZa een beschikking af als rechtsgeldig CBT.

 

Tarieven bijzondere tandheelkunde

Instellingen die voldoen aan de daarvoor gestelde voorwaarden kunnen een 'individueel vast tijdstarief' verkrijgen op grond van een verzoek dat is ingediend samen met de twee representerende zorgverzekeraars. De hoogte van dit tarief wordt door de NZa getoetst aan het hiervoor geldende toetsingskader bijzondere tandheelkunde.

Een (nieuw) individueel vast tijdstarief wordt alleen afgegeven indien aan de volgende voorwaarden is voldaan:

  • De instelling heeft minimaal een verzoek tot definitieve verrekening van het jaar (t-2) en voorafgaande jaren ingediend, conform de eisen van de beleidsregel.
  • De instelling heeft een minimale omvang van 1.0 fte tandarts.

Instellingen die geen individueel vast tijdstarief verkregen hebben kunnen voor de geleverde bijzondere tandheelkunde een 'collectief maximum tijdstarief' in rekening brengen. De hoogte van dit tarief wordt door de NZa jaarlijks vastgesteld. 


Tandtechniek en overige kosten

In de hierboven genoemde tarieven zijn niet begrepen de kosten voor: 

  • Tandtechniek
  • Extra-orale voorzieningen
  • Implantaatkosten
  • Het maken en beoordelen van (röntgen)foto's
  • Intraveneuze sedatie en algehele anesthesie.


Na het overleg van 17 mei met ZN is er weer een vervolggesprek gepland. Uiteraard zullen alle leden op de hoogte worden gesteld van het uiteindelijke resultaat.