Verplicht eigen risico

De kosten voor mondzorg en bijzondere tandheelkundige zorg die de zorgverlener bij de zorgverzekeraar in rekening brengt, komen ten laste van het verplichte eigen risico van de verzekerde ouder dan 18 jaar. Meer informatie op de website van CVZ.  

Eigen bijdrage

Een verzekerde van 18 jaar en ouder werd in 2016 binnen de bijzondere tandheelkunde in rekening gebracht een eigen bijdrage van €125,- euro per kaak voor een uitneembare volledige prothese op implantaten, voor een uitneembare volledige prothese een eigen bijdrage van 25% van de kosten. Deze regelgeving is geldig t/m 31 december 2016.   Per 2017 wordt de verrekening van de eigen bijdrage gewijzigd, per 01-01-2017 zal gelden:

• 25% van de totale kosten (techniekkosten en UPT-code) voor een conventionele uitneembare volledige prothese
• 10% van de totale kosten (techniekkosten en UPT-code) voor een implantaatgedragen ONDERprothese én implantaat-mesostructuur
• 8% van de totale kosten (techniekkosten en UPT-code) voor een implantaatgedragen BOVENprothese én implantaat-mesostructuur
• 10% van de totale kosten bij een reparatie, relining of rebasing van iedere prothetische voorziening

In de Staatscourant van 19 oktober jl. wordt de wijziging van de Regeling zorgverzekering per 01-01-2017 bekend gemaakt. In artikel 2.31 wordt de eigen bijdrage in de mondzorg is vastgesteld, aangepast zoals aangekondigd in de kamerbrief van minister Schippers van 20 mei jl.. Deze wijziging in de eigen bijdrage luidt als volgt: Artikel 2.31 wordt als volgt gewijzigd: Het tweede en derde lid komen te luiden:

2. De eigen bijdrage bedraagt voor een uitneembare volledige prothetische voorziening, bedoeld in artikel 2.7, vijfde lid, onderdeel b, van het Besluit zorgverzekering, vijfentwintig procent van de kosten van die voorziening.
3. In afwijking van het tweede lid geldt voor een uitneembare volledige prothetische voorziening te plaatsen op tandheelkundige implantaten, een eigen bijdrage van:

• tien procent van de kosten van die voorziening, indien het gaat om een prothetische voorziening voor de onderkaak;
• acht procent van de kosten van die voorziening, indien het gaat om een prothetische voorziening voor de bovenkaak.

Na het derde lid (nieuw) wordt een lid toegevoegd, luidende:

4. De eigen bijdrage voor reparaties of overzetting van een uitneembare volledige prothetische voorziening bedraagt tien procent van de kosten van die reparatie of overzetting.

Het eerste lid blijft hiermee ongewijzigd:

1. De eigen bijdrage voor zorg als bedoeld in artikel 2.7, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering, voor zover het gaat om zorg die niet rechtstreeks in verband staat met de indicatie voor bijzondere tandheelkundige hulp, bedraagt een bedrag ter grootte van het bedrag dat bij de desbetreffende verzekerde in rekening zou worden gebracht indien artikel 2.7, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering niet van toepassing is.

Na de aankondiging in de genoemde kamerbrief van de minister van 20 mei jl. heeft Cobijt, gezamenlijk met CA, bij het Zorginstituut aangedrongen op her handhaven van een vaste eigen bijdrage van de volledige prothetiek wanneer uitgevoerd in de bijzondere tandheelkunde, zoals geldend in de huidige Regeling zorgverzekering art. 2.31. Vanwege het gelijkheidsprincipe (er mag geen financieel voor- of nadeel bestaan voor de verzekereden tussen reguliere mondzorg en de bijzondere tandheelkunde) is dat niet gehonoreerd. Het hanteren van een percentage is daarnaast in lijn met algemene bepalingen rondom eigen bijdrage in de zorg, vergoed uit de basisverzekering. Het Zorginstituut stelt derhalve dat in instellingen voor bijzondere tandheelkunde een eigen bijdrage aan de verzekerde in rekening brengt die vergelijkbaar is met die van iemand die de hulp in een perifere praktijk, tegen een verrichtingentarief, zou hebben ontvangen. Het centrum voor bijzondere tandheelkunde geeft aan om welke verrichtingen, materiaalkosten en laboratoriumkosten het gaat, en berekent hierover het wettelijke percentage van de eigen bijdrage. Met andere woorden: bij de vervaardiging van de volledige prothetiek in een cbt wordt aan de verzekerde een eigen bijdrage in rekening gebracht ter hoogte van het bijbehorende percentage (25%,10% of 8%,  afhankelijk van de prothese) van de kosten bestaande uit de materiaal-/techniekkosten plus de tarieven behorende bij de verrichtingen in de prestatiecodelijst (P- en J-codes), zoals met een maximum vastgesteld door de NZa link. Bij de uitvoering van deze nieuwe regeling dient men rekening te houden met het volgende:

• De kosten van het te plaatsen implantaat mag separaat gedeclareerd worden naast het tijdstarief. De beleidsregel is per 2017 hierop aangepast:  de UPT-code J33, met een maximum vastgesteld door de NZa is hierbij geldend. Het plaatsen van de implantaten valt binnen de regeling bijzondere tandheelkunde (zowel in en cbt als in een perifere praktijk. Art 2.7 lid 2 Bzw) en kent geen eigen bijdrage.
• De (vervaardiging van de) mesostructuur (codes J40-J43) kent wel een eigen bijdrage met bijbehorend percentage (8 of 10%).
• Ook op diverse aanvullende verrichtingen met een P-code bij het vervaardigen van een conventionele prothese (individuele afdrukken, beetregistratie met apparatuur, frontopstelling, etc.) geldt een eigen bijdrage.
• Door zorgverzekeraars worden maximum techniekkosten (of gemachtigde techniekkosten) vergoed. Het te verrekenen eigen bijdrage is hieraan gerelateerd. Echter, de maximum techniekkosten kunnen verschillen per zorgverzekeraar.
• Deze regeling eigen bijdrage aangaande volledige prothetiek geldt voor alle patiënten-categorieën in de bijzondere tandheelkunde, m.u.v. van de categorie waar een klos- of resectieprothese wordt vervaardigd; dit wordt door het Zorginstituut namelijk niet aangemerkt als een volledige gebitsprothetische voorziening.
• De eigen bijdrage dienen in mindering worden gebracht op het tijdstarief, gedeclareerd aan de zorgverzekeraar. Het cbt brengt de eigen bijdrage in rekening bij de patiënt. (Een hogere post ‘gederfde inkomsten’, ten gevolge van dit debiteurenrisico, kan het gevolg zijn. Het Cobijt bestuur adviseert hiermee rekening te houden bij de nacalculatie).

De uitvoerbaarheid van deze regeling (in de BT maar ook in de reguliere mondzorg) treft met name het gebruik van code J50: het is onduidelijk welk percentage eigen bijdrage van kracht is in deze prestatie waarbij een mucosaal gedragen prothese tegenover een implantaatgedragen prothese vervaardigd wordt. De NZa heeft bekend gemaakt dat dan een percentage van 17% dient te gelden van J50 + techniekkosten. De eigen bijdrage voor de mesostructuur blijft dan wel 8 c.q. 10%. Na deze bekendmaking van de NZa is echter nieuwe onrust ontstaan. Het is namelijk de vraag of het de taak van de NZa is om (de hoogte) van de eigen bijdrage vast te stellen. Daarnaast dreigt de eigen bijdrage a 17% hoger uit te pakken voor de verzekerde dan beoogd. Hierover is nog overleg gaande binnen VWS. Volg daarom de berichtgeving op deze website. Het is voor alle partijen, ook voor zorgverzekeraars, zeer de vraag of zij dit alles tijdig kunnen inrichten in hun systemen. Dit vereist wel de nodige aandacht, niet om de laatste plaats omdat aan patiënten een begroting verstrekt dient te worden bij  kosten hoger dan €250,-. De eigen bijdrage zal dit bedrag overstijgen. We raden aan passende maatregelen te treffen. U dient u wellicht zelf actie te ondernemen om deze gewijzigde regeling in te richten in uw systeem. Stem hierbij af met het tandtechnisch laboratorium. Voor aanvullende vragen kunt u contact opnemen met het secretariaat (secretariaat@cobijt.nl).  

Bijlagen:

Kamerbrief over zorgverzekeringswet pakket per 2017

Tariefbeschikking Tandheelkundige zorg 2017

Regeling zorgverzekering-per 2017

Beleidsregel Bijzondere Tandheelkunde Instellingen 2017

Toelichting NZa toepassing eigen bijdrage code J50    

Duiding Zorginstituut op toepassing van de eigen bijdrage bij gebitsprotheses in relatie tot het maatman-beginsel: De eigen bijdrage wordt slechts berekend over het deel van de behandeling dat bij de patient zou zijn uitgevoerd wanneer hij in de perifere praktijk zou zijn behandeld. Dit betekent dat de hoogte van de eigen bijdrage voor gebitsprothetische zorg voor patiënten met een centrumindicatie niet hoger is dan die van mensen zonder zo’n indicatie. Meer toelichting, in deze bijlage:

Duiding ZIN eigen bijdrage bijzondere tandheelkundige hulp